Ｂ区画ASKA AKIO CLUB★ASKA村メンバーズ

1. このフォームはASKA AKIO CLUB のASKA村新規入会専用申込みフォームです。
2. 入会ご希望の方は下記申込みフォームに必要事項をご記入の上送信ください。
3. メンバーズカードやその他案内などの送り先住所やメールアドレスは正確にご記入ください。
4. 村民ネームとはハンドルネームのことです。村民ネームは基本変更できません。

氏名	例：飛鳥昭雄
フリガナ	例：アスカアキオ
郵便番号	半角入力　例：300-1232
住所	都道府県名から 例：〇〇県〇〇市〇〇町１丁目２ー３　〇〇アパート１０１号室
メールアドレス	半角入力 （再度入力）
年齢	選んでください 10代 　　 20代 30代 40代 50代 60代以上 年齢不詳
性別	選んでください 男 女
電話番号	半角入力　市外局番から　携帯電話可
村民ネーム	10文字以内の読みやすい日本語で
確認	規約読みました。
備考欄	（メッセージ等何かありましたらこちらにどうぞ）

※上の【送信する】をクリックすると内容確認ページになります。

間違いが無いかご確認の上もう一度送信ボタンを押して下さい。ボタンは１回だけ押してください。

個人情報の取扱いについて

1. 送信はSSLで暗号化されます。
2. ご記入いただいた個人情報は、お申込みへの対応および確認のためのみに利用します。
3. また、この目的のためにお申込みの記録を残すことがあります。